Gesetzliche Krankenversicherung: Die Solidarität bleibt gewahrt

(Köln) - Obgleich die Beiträge der Versicherten immer schneller nach oben klettern, droht die gesetzliche Krankenversicherung unter der steigenden Ausgabenlast zusammenzubrechen. Die Abgaben zur Sozialversicherung reichen vorne und hinten nicht aus – belasten aber mehr und mehr den Arbeitsmarkt. Einen Ausweg aus diesem Teufelskreis könnte die Entkoppelung von Löhnen und Beiträgen ermöglichen. So könnte die Behandlung im Krankheitsfall unabhängig vom Einkommen über pauschale Monatsprämien finanziert werden. Die Heilung des Patienten Gesundheitswesen muss aber zuvörderst an der Ausgabenseite ansetzen.

Erst zu Jahresbeginn war der Beitragssatz zur gesetzlichen Krankenversicherung um knapp einen halben Prozentpunkt auf derzeit durchschnittlich 14,4 Prozent gestiegen – 1980 lag er im Schnitt noch 3 Prozentpunkte darunter. In Euro und Cent gerechnet summieren sich die Beiträge inzwischen auf einen stattlichen Batzen: Der von Arbeitgeber und Arbeitnehmer gemeinsam entrichtete monatliche Höchstbeitrag zur gesetzlichen Krankenversicherung ist seit 1980 auf das 2,7-fache gestiegen – von rund 184 Euro auf knapp 497 Euro.

Um dem maroden System wieder auf die Sprünge zu helfen, befasst sich seit kurzem die von der Bundesregierung beauftragte Rürup-Kommission mit der Frage, wie die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung langfristig gesichert werden kann. Daneben grübelt der Sachverständigenrat beim Bundesgesundheitsministerium über Wege aus der Misere. Für die Experten ist dies keine leichte Aufgabe, bewegt sich die Ausgabenspirale bislang doch nur in eine Richtung: Während das Volkseinkommen pro Kopf zwischen 1991 und 2001 pro Jahr um durchschnittlich 2,5 Prozent stieg, legten die Kassenausgaben je Versicherten um 4 Prozent im Jahr zu.

Auf sein brüchig gewordenes Fundament kann das System nicht weiter bauen – die Grundpfeiler sind längst kräftig ins Wanken geraten: Die steigenden Beiträge treiben die Arbeitskosten in die Höhe, was wiederum zu Beschäftigungsabbau führt, und wenn weniger Arbeitnehmer einzahlen, müssen die Beiträge erneut steigen. Hinzu kommt die größer werdende Lücke zwischen Jungen und Alten. So müssen immer weniger Junge den Versicherungsschutz von immer mehr Älteren finanzieren. Und dieser wird immer teurer: In der Krankenversicherung der Rentner sind die Ausgaben je Beitragszahler von 1.462 Euro im Jahr 1980 auf 3.688 Euro im Jahr 2000 gestiegen.

Das wiegt umso schwerer, als der Anteil der Rentner in der gesetzlichen Krankenversicherung seit 1980 von 18,2 auf 21,6 Prozent angewachsen ist. Das liegt mit daran, dass sich die Lebenserwartung stetig verlängert hat – in Westdeutschland seit 1980 um knapp 4,3 Jahre bei den Männern und um gut 3,7 Jahre bei den Frauen. Gleichzeitig blieb das Rentenzugangsalter seit 1980 nahezu unverändert bei 60 Jahren, obwohl die Rentner einen niedrigeren Beitrag als Erwerbstätige zahlen.

Die demographische Last hat so immer mehr zugenommen: Im Jahr 1980 gingen von 100 Euro Beitrag eines erwerbstätigen Mitglieds 18 Euro an die Krankenversicherung der Rentner – 2000 waren es über 34 Euro. Weil die verhaltenen Renovierungen der vergangenen Jahre die grundlegende Schwachstelle – die Koppelung der Beiträge an die Löhne – nicht beseitigte, schlagen viele Experten einen völlig neuen Weg vor:

Statt Beiträge auf Gehalt oder Rente soll jeder erwachsene Bürger eine pauschale Monatsprämie entrichten – gemessen am derzeitigen Ausgabenniveau der Krankenkassen wären dies gut 200 Euro. Der Arbeitgeberanteil wird demnach eingefroren und künftig mit dem Bruttogehalt ausbezahlt. Die Versicherten müssen die Prämie in vollem Umfang an die Krankenversicherung überweisen. Das hätte einige Vorteile: Der Beitragsanteil der Unternehmen würde in Bruttoentgelt umgewandelt und bliebe von zukünftigen Kostensteigerungen verschont.

Den Versicherten kämen – Reformen im Gesundheitssystem vorausgesetzt – sinkende Prämien voll zugute. Zudem wäre das Modell gerechter, weil es nicht nur auf die Einkünfte aus abhängiger Beschäftigung abstellt: Die Prämie würde aus dem gesamten Haushaltseinkommen bestritten. Wer also bisher geringe Beiträge aus seinem Gehalt zahlt, obwohl er über beitragsfreie Zusatzeinkommen verfügt, wird zukünftig stärker belastet. Die stark strapazierte Solidargemeinschaft würde von unerwünschten Mitnahmeeffekten entlastet.

Auch bei Kopfprämien wird dabei sehr wohl die Solidarität in der gesetzlichen Krankenversicherung gewahrt:

1. Ausgleich zwischen Gesunden und Kranken. Solidarität bedeutet zuallererst, dass gesunde für erkrankte Versicherte einstehen – unabhängig davon, ob jemand gesundheitlich vorbelastet ist. Dieser Ausgleich wird durch Pauschalprämien nicht berührt, denn alle Mitglieder zahlen das Gleiche.

2. Ausgleich zwischen Jung und Alt. Im Verlaufe des Lebens steigen das Erkrankungsrisiko und damit die durchschnittlichen Behandlungskosten. Pauschalprämien müssten auch im Alter grundsätzlich voll bezahlt werden. Wer also im Ruhestand – unabhängig von der Höhe der gesetzlichen Rente – durch weitere Einnahmen finanziell gut gepolstert ist, kann nicht die Solidargemeinschaft in Anspruch nehmen. Gleichwohl tragen die jungen Versicherten weiter einen Teil der Alterslast, da die Prämie den durchschnittlichen Ausgaben je Versicherten entspricht.

3. Ausgleich zwischen Arm und Reich. Beim Prämienmodell würde nicht mehr zwischen unterschiedlich hohen Gehältern und Renten umverteilt. Der Einkommensausgleich wird durch die Beitragsfinanzierung ohnehin nicht treffsicher umgesetzt, denn weder Gehalt noch Rente sagen etwas über die finanzielle Leistungsfähigkeit eines Haushalts aus – Einkommen aus selbstständigem Nebenerwerb oder Vermietung sowie Vermögenseinkünfte bleiben außen vor. Um die Bürger unabhängig von ihrer finanziellen Leistungsfähigkeit medizinisch zu versorgen, wird beim Prämienmodell der Ausgleich über das Steuer-Transfer-System organisiert. Bezieher niedriger Einkommen erhalten dann einen staatlichen Zuschuss zur Krankenversicherungsprämie, der aus dem Steuersäckel finanziert wird.

4. Ausgleich zugunsten der Familien. Kinder bis zum 21. Lebensjahr sind auch in diesem Prämien-Modell beitragsfrei abgesichert, lediglich die Elternteile müssen jeweils ihre monatlichen Beiträge entrichten. Kinderlose werden so an den Kindererziehungslasten beteiligt. Zudem wird bei der Berechnung des Anspruchs auf Prämienzuschüsse die Anzahl der zu versorgenden Personen berücksichtigt. Bei gleichem Haushaltseinkommen erhalten deshalb kinderreiche Familien eher Prämienzuschüsse als Singles. Allerdings bliebe auch diese Reform nur auf halbem Weg stehen, wenn nicht an einer ganz anderen Schraube ganz kräftig gedreht würde – den Ausgaben. Die Konzentration des Leistungskatalogs (vgl. iwd 16/2002) in der gesetzlichen Pflichtversicherung könnte bis zu 16,8 Prozent der Ausgaben einsparen, ohne die medizinische Versorgung zu gefährden – dies macht pro Jahr gut 24 Milliarden Euro. Beim Prämienmodell könnte der monatliche Beitrag dann sogar auf 169 Euro sinken.

*) Vgl. Jochen Pimpertz, Solidarische Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung – Vom lohnbezogenen Beitrag zur risikounabhängigen Versicherungsprämie IW-Positionen Nr. 2, Köln 2003, 56 Seiten, 10,50 Euro brutto
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