Neues Gutachten von Prof. Dr. Wolfgang Schroeder / Selbstverwaltung der Krankenversicherung braucht "Revitalisierung"

(Düsseldorf) - Die soziale Selbstverwaltung in der gesetzlichen Krankenversicherung braucht Reformen, um wieder mehr Interesse bei den Versicherten zu finden und die direkte Beteiligung der Versicherten an der Leistungs- und Unternehmenspolitik ihrer Kassen sicherzustellen. Solche Reformen sollten so umgesetzt werden, dass sie an jene Komponenten der Selbstverwaltung anknüpfen, die sich in den vergangenen Jahrzehnten bewährt haben. Zu diesem Ergebnis kommt Prof. Dr. Wolfgang Schroeder, Politikwissenschaftler an der Universität Kassel, in einem neuen, von der Hans-Böckler-Stiftung geförderten Gutachten. Der Forscher empfiehlt Neuerungen, die es Versicherten erleichtern, mit ihren ehrenamtlichen Vertretern in den Aufsichtsgremien der Kassen in Kontakt zu kommen, ein vereinfachtes Wahlverfahren und mehr Transparenz bei den Listen, die zur Sozialwahl zugelassen sind. Darüber hinaus sieht er Bedarf und Chancen für eine bessere Qualifizierung der Versichertenvertreter. Die Kompetenz von Patienten- und Sozialverbänden sollte durch regelmäßige Hearings und Beratertreffen stärker in die Arbeit der Selbstverwaltungen einbezogen werden, so Schroeder.

Der Politologieprofessor, der schwerpunktmäßig den Wandel von staatlichen und gesellschaftlichen Institutionen erforscht, empfiehlt, Kritik an der sozialen Selbstverwaltung und die deutlich gesunkene Beteiligung bei den letzten Sozialwahlen ernst zu nehmen. Es sei aber keine Alternative, die Selbstverwaltung, bei der ehrenamtliche Versichertenvertreter in den Verwaltungsräten der Krankenkassen mitbestimmen, zu reduzieren oder gar abzuschaffen. Die Folge wäre ein deutlicher Verlust an Einflussmöglichkeiten für Versicherte, analysiert der Experte. Damit wachse das Risiko, "dass es zu einem sich rasch verschlechternden Niveau der Gesundheitsversorgung käme." Grund: "Das Prinzip der Bedarfsorientierung als Motor für den notwendigen Ausbau des Leistungsspektrums der Gesundheitsversorgung würde ausgehebelt." Diese Gefahr besteht nach Schroeders Analyse für beide Szenarien, die statt einer Selbstverwaltung denkbar sind: Sowohl für den Fall, dass staatliche Aufsichtsbehörden die direkte Aufsicht über die Kassen übernehmen, als auch für den Fall, dass die Gesetzliche Krankenversicherung privatisiert und von "Aufsichtsräten" kontrolliert wird: "Die Versicherten würden dann schlicht zu Nutzern staatlicher Leistungen oder reinen Kunden herabgestuft", prognostiziert der Wissenschaftler.

Die im internationalen Vergleich großen Partizipationsmöglichkeiten für Versicherte sind eine Spezialität der deutschen Sozialversicherung und haben Tradition, zeigt Schroeders Untersuchung: die ersten Sozialwahlen zur Selbstverwaltung fanden 1913 statt. Nach der Gleichschaltung durch die Nationalsozialisten führte die Bundesregierung 1951 erneut ein Selbstverwaltungssystem ein. Dahinter stand der Gedanke, in einem wichtigen Bereich der sozialen Sicherung eine genossenschaftliche, vom Staat relativ unabhängige Aufgabenwahrnehmung zu etablieren. Mitwirken sollten Vertreter derer, die in die Krankenversicherung einzahlen - also von Arbeitnehmern und Arbeitgebern. Daher sitzen in den Verwaltungsräten der Kassen - teilweise zusammen mit Delegierten der Arbeitgeber - ehrenamtliche Versichertenvertreterinnen und -vertreter. Sie entscheiden über die Bestellung des Vorstandes und "Fragen von grundsätzlicher Bedeutung". Alle sechs Jahre finden Sozialwahlen statt, um die Obleute der Versicherten zu bestimmen, die über die Listen von Gewerkschaften und Arbeitnehmerorganisationen kandidieren. In den vergangenen Jahrzehnten habe sich die soziale Selbstverwaltung insgesamt bewährt, resümiert Schroeder: Sowohl während der Ausbauphase des Gesundheitssystems in den 50er und 60er Jahren als auch in den Jahrzehnten danach, die durch zahlreiche Sparprogramme und Strukturreformen geprägt waren. "Die Selbstverwaltung vermag soziale und ökonomische Ziele auszubalancieren", schreibt der Forscher.

Bei den letzten Sozialwahlen ging die Wahlbeteiligung aber deutlich zurück - von 44 Prozent im Jahr 1993 auf 32 Prozent 2005. Eine ähnliche Tendenz sei auch bei anderen Wahlen zu beobachten, etwa bei Abstimmungen über Stadträte, das Europäische Parlament oder Studierendenvertretungen, konstatiert Schroeder. Die Selbstverwaltung habe darüber hinaus ganz spezifische Probleme: Durch Fusionen reduzierte sich die Zahl der Krankenkassen in den vergangenen 20 Jahren um 80 Prozent. Dadurch entstanden immer größere Kassen. Noch stärker schrumpfte die Zahl der ehrenamtlichen Selbstverwalter - von 35000 auf nur noch 2100. Die Ansprechbarkeit der Versichertenvertreter hat darunter gelitten: "Defizite in der Versichertennähe manifestieren sich besonders in mangelhaften lokalen Strukturen, so dass die Versicherten vor Ort entweder keinen direkten Ansprechpartner haben oder diesen zumindest nicht unmittelbar identifizieren können", schreibt Schroeder. Nur wenige Selbstverwalter und Kassen hätten die Möglichkeit genutzt, über neue, interaktive Medien den Kontakt zu den Versicherten zu suchen.

Zugleich, so Schroeder, ist die Selbstverwaltung mit einer paradoxen Entwicklung konfrontiert: Einerseits haben die letzten Gesundheitsreformen die Kompetenzen der Verwaltungsräte deutlich reduziert. Mit der geplanten Einführung des Gesundheitsfonds verlieren sie sogar die Zuständigkeit für die Festsetzung des Beitragssatzes. Andererseits sind auf den verbliebenen Feldern die fachlichen Anforderungen an die Versichertenvertreter gestiegen. Ob es um Haushaltskontrolle geht, um Präventionsprogramme, Qualitätssicherung oder neue Tarife: Die Versichertenvertreter, die im Schnitt 12 Stunden im Monat für ihr Ehrenamt aufwenden, brauchen eine Menge Wissen, um auf Augenhöhe mit einem zunehmend professionellen Kassenmanagement bleiben zu können.
Der Wissenschaftler empfiehlt Reformen in vier Bereichen, um eine "Revitalisierung" der Selbstverwaltung zu erreichen. Dazu zählen:

1. Stärkung der Versichertennähe, bessere Öffentlichkeitsarbeit Die Selbstverwaltungen sollten ihre Öffentlichkeitsarbeit professionalisieren und neue Wege und Möglichkeiten zum Kontakt mit den Versicherten nutzen. Als Beispiele dafür nennt Schroeder die Einrichtung eines regelmäßig stattfindenden "Patiententages", die Veröffentlichung von jährlichen Geschäftsberichten der Selbstverwaltung. Zusätzlich solle die Kommunikationspalette ausgebaut werden, vor allem über die neuen Medien: Angefangen von möglichen Internetwahlen bis hin zu interaktiven Formen der Kommunikation über das Netz.

Zugleich sollten aber auch für Versicherte, die diese Medien nicht nutzen (vor allem ältere Menschen) eigene, direkte Ansprechformen weiter gepflegt bzw. gefunden werden. So lasse sich die regionale Anbindung, die unter der Kassenkonzentration gelitten hat, durch ein verbessertes Netz von gewählten und geförderten Ansprechpartnern (früher als Versichertenälteste bezeichnet) stärken.

2. Kompetenz- und Professionalisierungsoffensive Dazu zählt Schroeder Selbstverpflichtungen der Selbstverwalter auf stetige Weiter- und Fortbildung und die Etablierung entsprechender Angebote. Sinnvoll wären aus Sicht des Forschers beispielsweise Mentoren- oder Trainee-Programme für angehende Versichertenvertreter oder eine "Selbstverwaltungsakademie". Erste Ansätze gebe es schon, konstatiert Schroeder: Der DGB und seine Mitgliedsgewerkschaften haben bereits vor der Sozialwahl 2005 Qualifikationsgrundsätze aufgestellt, um die am besten geeigneten Kandidatinnen und Kandidaten zu finden.

Darüber hinaus sollten die Organisationen, die sich an der sozialen Selbstverwaltung beteiligen, verstärkt an einer sozialpolitischen Strategie arbeiten. Höhere Aufwandsentschädigungen und bessere Freistellungsmöglichkeiten könnten das Ehrenamt auch für jüngere Arbeitnehmer attraktiver machen.

3. Verstärkte Integration von Betroffeneninteressen Vertreterinnen und Vertreter von Patienten- und Sozialverbänden verfügen über spezielle Einblicke als Betroffene, die sie zu `Experten in eigener Sache´ machen. Dieses Wissen müsse von den verantwortlichen Selbstverwaltern stärker aufgegriffen werden, betont Schroeder. Dabei sei es sinnvoll, Patienteninitiativen durch regelmäßige Hearings oder Beratertreffen einen kurzen, institutionalisierten Draht zur Selbstverwaltung zu verschaffen.
Eine direkte Vertretung solcher Gruppen in den Verwaltungsräten bringe hingegen wahrscheinlich mehr Probleme als Vorteile, gibt der Politikwissenschaftler zu bedenken: Da sich Patientenvertreter primär für die Interessen "ihrer" Patientengruppe einsetzen, könnte die Gemeinwohlorientierung der Versichertenvertreter geschwächt werden. Denn diese hätten ja gerade die Aufgabe, ihre Entscheidungen im Sinne der gesamten Versichertenschaft angemessen zu fällen.

4. Revitalisierung der Sozialwahl, mehr Transparenz Parallel zur sinkenden Wahlbeteiligung haben im Laufe der 90er Jahre immer mehr Krankenkassen auf eine Urwahl ihrer Selbstverwaltung verzichtet. Stattdessen einigten sich die im Verwaltungsrat vertretenen Listen vorab auf ein Personaltableau. Diese so genannten "Friedenswahlen" empfinden nicht nur Kritiker der Selbstverwaltung als problematisch, sondern auch viele Versichertenvertreter, die dazu befragt wurden. Denn obwohl die Sozialgesetze "Friedenswahlen" ausdrücklich zuließen und diese viel weniger kosteten als aufwendige Urwahlen, leide die Legitimation der Verwaltungsräte, schreibt auch Schroeder. Zum anderen blieben die Versichertenvertreter den Versicherten mangels Wahlkampf unbekannt.
Schroeder empfiehlt Urwahlen, wo immer das Kandidatenangebot ausreichend groß sei und setzt darauf, dass eine Revitalisierungsstrategie die Voraussetzungen dafür verbessere. Eine generelle Verpflichtung zu Urwahlen bringe hingegen keine Vorteile, eher schädige sie die Funktionsfähigkeit der Selbstverwaltung. Friedenswahlen seien geeignet, für eine gute Personalauswahl zu sorgen, weil die beteiligten bzw. im Endeffekt entsendenden Trägerorganisationen ein zentrales Interesse an qualifizierten Vertretern hätten. Sollte durch ihr Tun Schaden für die Kassen entstehen, so habe dies nicht nur für Mandatsträger persönlich negative Folgen, argumentiert der Forscher. Vielmehr können sich unmittelbare Rückwirkungen auf die Akzeptanz der entsendenden Gewerkschaften und Arbeitgeberverbände einstellen und deren Konflikt- und Durchsetzungsfähigkeit auch in externen Feldern belastet werden. Insofern könnten Gewerkschaften und Arbeitgeberverbände daran interessiert sein, solche Vertreter vorzuschlagen, deren Entsendung einer Wahrung der organisationseigenen Interessen nicht zuwider läuft.

"Im Sinne demokratischer Legitimation wäre es unbedingt wünschenswert, wenn die zu den Sozialwahlen antretenden Listen sich um ein höheres Maß an Transparenz bemühen", schreibt Schroeder. Dazu beitragen würde nach Analyse des Forschers ein Verbot von Wahllisten mit Kassennamen, die bei den zum Teil uninformierten Wählern den Eindruck hinterlassen, dass es sich hierbei um besonders seriöse und informierte Akteure handele. Zugleich sollten die Anforderungen an die Aufstellung von Kandidatinnen und Kandidaten abgebaut werden, ohne jedoch die Arbeitnehmerzentrierung aufzugeben. Dazu könnte etwa die für eine Kandidatur nötige Zahl der Unterstützerunterschriften weiter reduziert werden.
Parallel dazu solle es auch den Wählerinnen und Wählern so leicht wie möglich gemacht werden, ihre Stimme abzugeben. Auch hier sollte auf neue Medien zurückgegriffen werden empfiehlt Schroeder. Die zusätzliche Möglichkeit der datenrechtlich abgesicherten Onlinewahl neben der Briefwahl erscheine als probates Mittel, neue und jüngere Wählerschichten anzusprechen und die Kosten der Wahlen weiter zu senken.

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